Det har begåtts fel. Det konstaterades då omsorgsnämnden i går - som extrainsatt punkt - diskuterade vanvårdsfallet på Berga backe.
I går hade omsorgsnämnden möte. Mötesprotokollet kastades om och punkt ett på dag-ordningen blev larmet kring vanvård på äldreboendet Berga backe. Omsorgsförvaltningens verksamhetschef; Christina Erlandsson var en av flera som erkände öppet.
– Visst har det begåtts fel. Annars hade vi inte stått här i dag.
Det blev många frågor från ledamöterna till henne liksom till Annika Lindqvist, medicinskt ansvarig sjuksköterska och Monica Antonsson, verksamhetschef för hemtjänsten och äldreboenden i Kalmars norra kommundelar.
– Vi tror att det är en rad olyckliga omständigheter som lett till detta, menar de.
Enligt verksamhetschefen Christina Erlandssons beskrivning stämmer det att den äldre kvinnan haft allvarliga trycksår. Hon beskriver dem som skador av den ”högre graden”. Hur såren kunnat bli så stora och infekterade fick nämnden där-emot inga klara besked kring.
– Vi är chockade över hur snabbt det här gått och att det inträffat, säger Christina Erlandsson.
Enligt informationen som nämnden fick har den äldre kvinnans tillstånd försämrats mycket snabbt under den gångna helgen för att kulminera i en ambulansfärd till länssjukhuset i söndags. Som Barometern rapporterat om har en lex Maria-anmälan gjorts och i går förmiddags rivstartades en intern utredning.
– Vi har träffat berörda sköterskor alldeles nyss, säger Erlandsson.
I den interna utredningen har personal på Berga backe fått svara på frågor. I går, onsdag, ska dock inte så mycket mer ha hunnit kommit fram än att ingen enskild person är ensam skyldig till det inträffade. Men det som inte ska kunna hända på ett nytt, välbemannat boende har skett.
– Det här är speciella omständigheter, det vill vi poängtera, sa de informerande tjänstemännen.
På två punkter ska det dock ha brustit.
– Det fanns en läkarkontakt bokad, men den kom för sent, säger Erlandsson.
Därutöver har dokumentationen kring kvinnan inte varit tillräcklig enligt den nyss startade internutredningen. En förklaring till dokumentationsbristen, som kom upp på nämndmötet, kan möjligen ha varit kvinnans motsträvighet. Hon har exempelvis motsatt sig att bli vänd på natten och viss personal har haft svårt att veta hur de ska hantera hennes hjälpvägran såväl i praktiken som i dokumentationsform.
Det ska också ha varit mycket svårt för personalen att få i kvinnan tillräckligt med näring. En tunn person har lättare att få liggsår. Nu väntar fler anmälningar och utredningar.
– Vår planering är att gå vidare med en lex Sarah-anmälan, säger Annika Lindqvist.
Omsorgsnämnden kastade om i sin dagordning i går. Punkt ett blev Berga backe och vanvårdsfallet.