Ingen kontaktade sjuksköterskan, trots att såret började vätska sig.
Det visar den lex Maria-anmälan som i går blev offentlig i vanvårdfallet på Berga backe.
I mars flyttade Gunilla Jarnesjös mamma, snart 80 år, in på det nybyggda äldreboendet Berga backe. Hon vägde då, innan flytten endast 45,7 kilo enligt lex Maria-anmälan, men skulle komma att gå ned ytterligare i vikt.
Ändå hann hon bara bo på Berga backe en kort tid och de sista dagarna hade hon ont. Sedan över två veckor tillbaka vårdas nu Gunilla Jarnesjös mor på Kalmar länssjukhus för liggsår av den allra svåraste formen. Hennes sår behandlas med kompresser innehållande aktivt kol.
Den lex Maria-anmälan som nu skickats in till IVO, inspektionen för vård och omsorg, riktar sig mot patientansvarig sjuksköterska, resurssjuksköterska och enhetschefen på Berga backe, Marie Karlström.
Som förklaringar till att 80-åringen kunnat få sådana svåra skador nämns flera organisatoriska brister, bland annat följande:
Sjuksköterskan som hade huvudansvaret hade inte arbetat tidigare som patientansvarig sjuksköterska.
Det var många nya patienter (40) som flyttade in på kort tid.
Otydligt hur madrassen med luft skulle kontrolleras och skötas.
Nattpersonalen upplevde att de fick ta egna beslut angående patientens vård. De träffade heller inte enhetschefen eftersom de går av sitt pass innan hon börjar.
Barometern-OT har varit i kontakt med en anhörig till Gunilla Jarnesjö. Men hon vill läsa igenom anmälan ordentligt innan hon kommenterar den.