En gravid kvinna som besökte länssjukhuset undersöktes och fick beskedet att hon drabbats av missfall.
På sjukhuset inleddes också en medicinsk behandling för att det förmodade missfallet skulle fullbordas, något som inte inträffade.
Två veckor senare när kvinnan åter undersöktes konstaterades att fostret levde och att graviditeten fortlöpte normalt.
Nu har Rolf Sandin, chefläkare på länssjukhuset, anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria. På sjukhuset har också nya rutiner införts för att minimera risken att händelsen ska skulle kunna upprepas.